Migraines et déséquilibres

On avait déjà parlé des migraines vestibulaires dans les pages principales du site, mais dans cet article on va aller plus loin pour ceux qui veulent en savoir plus sur ce problème souvent mal diagnostiqué.
En effet, il n’est pas rare de rencontrer des patients présentant des symptômes de migraines et de déséquilibre. La migraine affecte environ 15 % de la population générale. Les déséquilibres sont également un symptôme courant, représentant jusqu’à 15 % des consultations.
Les déséquilibres sont plus fréquents chez les migraineux que chez ceux souffrant d’autres sous-types de céphalées comme les céphalées de tension, suggérant un lien pathologique entre la migraine et les vertiges. Chez certains patients migraineux, les déséquilibres ou les vertiges sont encore plus importants et débilitants que le mal de tête en soi.

Diagnostic de la migraine vestibulaire

La présence ou les antécédents de migraine sont essentiels pour le diagnostic de migraine vestibulaire, mais la céphalée et les symptômes vestibulaires n’ont pas besoin de coïncider temporellement.

Les patients présentant des symptômes de migraine vestibulaire signalent fréquemment une sensibilité aux mouvements de la tête et à l’environnement visuel ou des perceptions erronées invalidantes telles qu’une sensation soudaine de déséquilibre ou d’inclinaison.
Lorsqu’il s’agit de caractériser les symptômes vestibulaires; les déséquilibres ou les vertiges sont souvent des termes utilisés indifféremment qui peuvent exprimer différents symptômes chez différentes personnes. Selon les classifications internationales, le vertige est une sensation de mouvement lorsqu’aucun mouvement ne se produit ou une sensation de mouvement déformé lors d’un mouvement normal de la tête.

Le déséquilibre est un terme plus large qui englobe les fausses sensations de rotation (vertige rotatoire) ainsi que d’autres sensations erronées telles que le tangage, le balancement, la sensation de pencher ou la sensation de se décaler…. (vertiges non rotatoires). 

Les symptômes vestibulaires n’incluent pas une sensation d’évanouissement imminent (présyncope), un trouble de la pensée (confusion mentale) ou un détachement de la réalité (dépersonnalisation). De même, le terme vertige ne doit pas être appliqué si le patient éprouve une faiblesse généralisée ou un sentiment non spécifique de malaise ou de fatigue.

Contrairement à une aura migraineuse typique, qui peut durer de 5 à 60 minutes, les symptômes vestibulaires chez les personnes souffrant de migraine vestibulaire peuvent persister pendant des heures, entraînant une grave altération des activités quotidiennes.

Epidémiologie de migraine vestibulaire

La migraine vestibulaire est une cause fréquente de vertige spontané chez les enfants et les adultes. Chez les enfants, le vertige paroxystique bénin de l’enfance est considéré comme une manifestation précoce de la migraine touchant environ 3 % des enfants âgés de 6 à 12 ans.
Une récente étude nationale aux États-Unis a trouvé une prévalence de migraine vestibulaire de 2,7% chez les adultes. Dans une étude communautaire de femmes d’âge moyen, la prévalence de la migraine vestibulaire était plus élevée, à environ 5 %.

Malgré les efforts de classification de ces dernières années, la migraine vestibulaire est restée cliniquement sous-diagnostiquée. On rapporte que la migraine vestibulaire représente 4 à 10 % des diagnostics dans les cliniques spécialisées dans les vertiges et les maux de tête. Selon une étude qui a examiné les données d’un centre tertiaire de traitement des vertiges, seuls 2 % des patients étaient suspectés d’avoir une migraine vestibulaire par les médecins référents, alors que 20 % ont été diagnostiqués plus tard comme souffrant de migraine vestibulaire par des spécialistes. Une autre étude a révélé que seulement 10 % des patients qui répondaient aux critères de diagnostic de la migraine vestibulaire avaient été informés que la migraine était la cause de leurs symptômes de déséquilibre.

Semblable à d’autres sous-types de migraine, la migraine vestibulaire a une prépondérance féminine, avec un rapport femmes/hommes de 1,5 à 5 pour 1. L’âge signalé d’apparition des symptômes de la migraine vestibulaire se situe entre 8 et 50 ans et parfois plus (l’âge médian étant de la trentaine à la quarantaine). Habituellement, la migraine a tendance à se présenter en premier et les patients peuvent même ne plus avoir de mal de tête pendant des années avant l’apparition des symptômes vestibulaires. Dans une étude, la durée moyenne entre l’apparition des céphalées et les symptômes vestibulaires était d’environ huit ans. Chez les femmes, les symptômes vestibulaires peuvent devenir plus prononcés au moment de la ménopause.

Présentation clinique de la migraine vestibulaire

Les patients souffrant de migraine vestibulaire peuvent avoir des antécédents de migraine plus tôt dans leur vie. Les principales caractéristiques de la migraine chez les patients avec migraine vestibulaire sont similaires à celles de la migraine avec ou sans aura. Les patients atteints de migraine vestibulaire signalent également des déclencheurs de migraine similaires, tels que des troubles du sommeil, des menstruations, du stress ou des aliments spécifiques (par exemple, du fromage vieilli, du vin rouge ou du glutamate monosodique.

Il n’est pas rare que les patients atteints de migraine vestibulaire développent des symptômes vestibulaires après l’arrêt de la céphalée et, chez certains patients, la céphalée et les symptômes vestibulaires ne se produisent jamais ensemble. En outre, une minorité de patients atteints de migraine vestibulaire peuvent ressentir des symptômes vestibulaires dans un délai de 5 à 60 minutes, tel que défini pour la durée de l’aura. Plus rare encore, certains patients présentent ces symptômes immédiatement avant le début de la céphalée.

Outre les maux de tête et les symptômes vestibulaires, les patients souffrant de migraine vestibulaire peuvent présenter une photophobie, une phonophobie ou une aura visuelle. Selon les études, 60 à 86% des patients atteints de migraine vestibulaire ont signalé une phonophobie, 70 à 87% % une photophobie et 36 % des auras migraineuses.

La phonophobie fait référence à un inconfort induit par le son, qui est un phénomène bilatéral et transitoire. D’autres symptômes auditifs intermittents, tels qu’une sensation de pression dans les oreilles ou des acouphènes, ont été rapportés chez jusqu’à 40 % des patients atteints de migraine vestibulaire. Cependant, étant donné que ces symptômes sont non spécifiques et également fréquents dans d’autres troubles vestibulaires, ils n’ont pas été inclus dans les critères de diagnostic de la migraine vestibulaire.

Il est à noter que les caractéristiques de la migraine doivent être présentes au moins la moitié du temps avec des symptômes vestibulaires afin de remplir les critères de diagnostic de la migraine vestibulaire. 

Les symptômes vestibulaires :

Chez les patients avec migraine vestibulaire, les symptômes vestibulaires sont généralement déclenchés ou aggravés par le changement de position, le mouvement corporel ou le mouvement visuel dans l’environnement. Ces patients peuvent décrire leurs symptômes comme une sensation de rotation, de flottement, de balancement, d’inclinaison, de tangage, ou comme étant déséquilibré, étourdi, brumeux ou instable. Ces divers termes peuvent refléter différents phénomènes vécus intérieurement. Des analogies telles que se sentir ivre ou avoir le mal de mer, descendre d’une montagne russe ou d’un manège, ou même marcher sur un nuage ou sur des oreillers sont également couramment utilisées par les patients.  

Durée des migraines vestibulaires

La durée des symptômes vestibulaires chez ces patients est assez variable. Environ 30 % des patients présentent des symptômes durant quelques minutes, 30 % durant des heures et 30 % durant plusieurs jours à la fois. Les 10 % restants signalent souvent des symptômes quotidiens fluctuants. Les nausées, les vomissements et la susceptibilité au mal des transports sont également fréquents chez les patients atteints de migraine vestibulaire ; cependant, ces symptômes ne sont pas spécifiques et peuvent également survenir avec d’autres troubles vestibulaires. Les symptômes vestibulaires sont considérés comme modérés lorsqu’ils interfèrent avec les activités quotidiennes et considérés comme graves lorsqu’ils empêchent les activités quotidiennes.

Chevauchement clinique dans les présentations de migraine vestibulaire

Tout trouble vestibulaire peut être compliqué par des crises de migraine superposées, sans être considéré une migraine vestibulaire. Par exemple, la migraine est plus fréquente chez les patients atteints de vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) que chez les témoins du même âge et sexe, et la migraine pourrait être associée à un risque accru de développer un VPPB. Le vertige peut également être une caractéristique de la migraine avec aura (conséquent d’un trouble de fonctionnement du tronc cérébral), mais d’autres symptômes liés à l’atteinte du tronc cérébral (par exemple la dysarthrie) ne sont généralement pas observés chez les patients atteints de migraine vestibulaire.

Ainsi, avec un si large éventail de présentations cliniques, la co-occurrence de la migraine et des symptômes vestibulaires n’est pas spécifique aux patients avec migraine vestibulaire, et d’autres troubles présentant des symptômes similaires doivent toujours être pris en compte dans le diagnostic différentiel. Dans ce schéma, la distinction entre la migraine vestibulaire et d’autres troubles vestibulaires tels que la maladie de Ménière peut devenir floue. Par conséquent, il n’est pas surprenant que les deux conditions coïncident souvent.

Les symptômes vestibulaires chez les patients atteints de migraine vestibulaire sont également similaires à ceux d’une autre entité clinique qui a été récemment définie comme un vertige persistant postural-perceptuel (PPPD). Semblable à la migraine vestibulaire, les patients atteints de PPPD présentent des symptômes compatibles avec un dysfonctionnement de la perception dans l’orientation spatiale et éprouvent également des étourdissements fluctuants ou une instabilité, provoqués par des changements posturaux ou des mouvements visuels. Les patients avec migraine vestibulaire et PPPD peuvent avoir des troubles psychiatriques comorbides tels que l’anxiété et la dépression. En outre, la migraine est l’une des affections les plus courantes associées aux symptômes visuo-spatiaux chroniques chez les patients PPPD (environ 15 à 20 % des cas).

Examen clinique et tests

La migraine vestibulaire est un diagnostic principalement basé sur l’histoire clinique, sans aucun signe clinique ni test de laboratoire permettant de vérifier son diagnostic. Les tests cliniques vestibulaires sont assez variables chez les patients souffrant de migraine vestibulaire mais néanmoins utiles pour écarter d’autres troubles pris en compte dans le diagnostic différentiel. L’examen neurologique est habituellement normal chez les patients atteints de migraine vestibulaire pendant les périodes sans symptômes. Cependant, certaines anomalies vestibulo-oculaires légères et non spécifiques ont été rapportées en association avec la migraine vestibulaire. Une anomalie en poursuite oculaire est signalée chez jusqu’à 48 % des patients atteints de migraine vestibulaire, un nystagmus spontané chez environ 10 % des patients et un nystagmus positionnel jusqu’à 28 % des patients. Ces anomalies motrices oculaires non spécifiques augmentent au cours du temps, passant de 16 % à 41 % des patients lors de tests de suivi après 5 à 11 ans. Outre le dysfonctionnement de la poursuite oculaire, l’anomalie motrice oculaire la plus fréquente est le nystagmus central positionnel.

Différents tests vestibulaires (potentiels évoqués, réflexes vestibule-oculaires,…) suggèrent une hypersensibilité innée du système vestibulaire chez ces patients. Des troubles de l’équilibre sont également fréquemment rapportés chez les patients souffrant de migraines vestibulaires, y compris des tests de Romberg et d’organisation sensorielle. Des études utilisant la posturographie statique ont trouvé un balancement accrue chez les patients souffrant de migraine vestibulaire  par rapport aux témoins sains. Une déficience auditive est signalée chez environ 8% des patients avec migraines vestibulaire, qui est souvent légère et non progressive, par opposition à une perte auditive progressive des basses fréquences chez les patients avec Ménière.

Physiopathologie de migraine vestibulaire (pour ceux qui veulent en savoir encore plus ou pour les pro)

Divers mécanismes ont été avancés pour expliquer les symptômes de la migraine vestibulaire et certains sont largement déduits d’autres troubles migraineux. Dans ce contexte, l’activité neuronale altérée au sein du système trigéminovasculaire (STV) est considérée comme le principal mécanisme des céphalées chez les patients migraineux. Les neuropeptides du STV, tels que la substance P et le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP), peuvent provoquer une vasodilatation et une inflammation neurogène, entraînant une douleur lancinante ou une « sensibilisation centrale ». Certains de ces neurotransmetteurs sont également exprimés dans le système vestibulaire (par exemple, le CGRP et la sérotonine) et pourraient être impliqués dans la physiopathologie de la migraine vestibulaire.

Le noyau du nerf trijumeau est connecté au thalamus controlatéral, qui à son tour envoie des projections vers les régions corticales temporale, pariétale, insulaire et cingulaire du cerveau. Les centres nociceptifs du tronc cérébral tels que le noyau raphé magnus, les zones grises périaqueducales et hypothalamiques sont également connectés aux noyaux STV et vestibulaires. Ces connexions réciproques peuvent moduler l’activité neuronale à la fois dans le STV et dans le système vestibulaire. Par exemple, la stimulation du trijumeau a produit un nystagmus chez les patients migraineux, suggérant une excitabilité vestibulaire accrue chez ces patients par rapport aux témoins sains. De même, le nystagmus spontané pendant les attaques de migraine vestibulaire ou les réponses vestibulaires prolongées chez certains patients souffrant de migraine vestibulaire pourraient être liés à l’hyperexcitabilité vestibulaire chez ces patients. Il n’est cependant pas clair si une telle hyperexcitabilité se situe au niveau du système vestibulaire périphérique ou du tronc cérébral, ou si elle pourrait être liée aux effets modulateurs du cervelet ou des hémisphères cérébraux sur le système vestibulaire.

Le phénomène appelé dépression à propagation corticale a été proposé comme corrélat neuronal de l’aura migraineuse. Il s’agit d’une onde de dépolarisation qui se propage lentement à travers le cortex cérébral, suivie d’une suppression prolongée de l’activité corticale. Selon son mécanisme proposé, des symptômes tels que l’hypersensibilité à la lumière et au son pourraient être liés à un état cérébral généralement hyperexcitable chez les patients migraineux. Cela a conduit au concept de dysmodulation sensorielle où l’exposition à un stimulus sensoriel entraîne une hypersensibilité qui peut s’étendre à d’autres stimuli sensoriels et être à l’origine des migraines.

De même, les patients atteints de migraine vestibulaire présentent une sensibilité plus élevée à l’inclinaison latérale de la tête. D’autres éléments suggèrent aussi que l’intégration des informations provenant des canaux semi-circulaire et des otolithes (de l’oreille interne) est affectée chez ces patients. Normalement, lorsque la tête est inclinée, le cerveau doit intégrer des signaux vestibulaires qui codent la position de la tête avec des entrées visuelles afin de maintenir l’orientation spatiale.
Dans l’ensemble, les résultats suggèrent que les symptômes visuo-spatiaux chez les patients souffrant de migraine vestibulaire sont liés à un traitement sensoriel et à une intégration erronés.

En ce qui concerne l’effet du mouvement visuel, les patients avec migraine vestibulaire présentaient des erreurs d’orientation spatiale induites par la vision plus importantes pendant et après la stimulation optocinétique par rapport aux témoins sains. De plus, les patients avec migraine vestibulaire avaient un plus grand balancement postural avec mouvement visuel par rapport aux témoins sains. En ce qui concerne les autres modalités sensorielles, il existe des preuves d’une dysmodulation sensorielle affectant le système auditif chez les patients avec les migraines vestibulaires. En présence de bruit, les émissions otoacoustiques étaient moins supprimées chez les patients avec migraine vestibulaire que chez les témoins sains, suggérant un lien avec la phonophobie chez ces patients.

Enfin, les études d’imagerie suggèrent des changements structurels et fonctionnels dans les régions temporo-pariétales chez les patients avec migraine vestibulaire. Ces régions corticales sont impliqués dans l’intégration sensorielle pour une perception spatiale cohérente. De plus, les patients avec migraine vestibulaire présentaient également des activités anormales de la région thalamique. Ces résultats sont en accord avec les études qui montrent le rôle du thalamus en tant que relais sensoriel majeur dans les voies vestibulaires, et son implication dans le traitement et l’intégration multisensorielles, y compris les entrées vestibulaires, visuelles et somatosensorielles.

Traitement des migraines vestibulaires

Les incertitudes entourant le diagnostic de la migraines vestibulaires au cours des dernières décennies ont également limité les avancées thérapeutiques. En général, les patients peuvent être pris en charge par une modification du mode de vie, des ajustements alimentaires, des médicaments, une physiothérapie vestibulaire et des activités qui peuvent améliorer la perception de l’orientation spatiale, comme le ping-pong ou la danse.

L’approche traditionnelle

L’approche traditionnelle consiste à soit diminuer les symptômes de migraines et de vertiges à l’aide de médicaments, soit de faire des changements de vie pour éviter les déclencheurs. L’ajustement du régime alimentaire et l’élimination des déclencheurs tels que le vin rouge, les fromages vieillis, les édulcorants artificiels, les viandes transformées, le chocolat, la caféine, le MSG et l’alcool est donc souvent préconisé pour les patients souffrant de migraine vestibulaire. Quant aux médicaments, ils sont principalement des antihypertenseurs, des antidépresseurs et des antiépileptiques avec des applications générales dans la prévention de la migraine. Leur utilisation dans le traitement de la migraine vestibulaire est étayée par des données provenant principalement de petites études, et il n’y a pas suffisamment de preuves issues d’essais contrôlés randomisés qui peuvent vérifier l’effet de ces médicaments pour la prévention de la migraine vestibulaire. Les inhibiteurs bêta-adrénergiques tels que le propranolol, les inhibiteurs calciques tels que le vérapamil et les médicaments antiépileptiques tels que le topiramate et la lamotrigine sont parfois efficaces dans la prophylaxie de la migraine, mais leur rôle dans le traitement de la migraine vestibulaire n’est pas clair. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) ont également été essayés pour la prévention de la migraine vestibulaire. Ces antidépresseurs peuvent être bénéfiques dans les cas de comorbidités psychiatriques telles que l’anxiété et la dépression. Récemment, des anticorps monoclonaux anti-CGRP ont été approuvés pour la prévention de la migraine. Les taux sériques de CGRP sont élevés chez les patients souffrant de migraine chronique et, dans une moindre mesure, chez ceux souffrant de migraine épisodique. Le CGRP est également détecté dans les organes terminaux cochléaires et vestibulaires humains, et il peut donc également jouer un rôle dans la physiologie vestibulaire. Cependant, on ne sait pas si le CGRP a un rôle dans la pathogenèse de la VM et si les antagonistes du CGRP ou les anticorps monoclonaux peuvent être efficaces pour le traitement de la migraine vestibulaire.

Notre approche

Comme dans le cas de tout patient nous consultant pour des migraines ou pour des troubles d’équilibre, la première étape est de faire un examen clinique qui consiste à faire des tests proprioceptifs, d’équilibre, de posture et de mouvements oculomoteurs qui comme cités précédemment peuvent donner des informations indispensables sur les déficiences du système nerveux. Pour les patients avec les roubles d’équilibres, ces tests comprennent par exemple des tests d’organisation sensorielle et d’enregistrement des mouvements oculomoteurs (tels que les poursuites et fixations oculaires, vues plus haut) grâce à des caméras qui enregistrent ces mouvements oculaires.

Test optocinétique et oculomoteur pour migraine vestibulaire

Suite à ces tests, un programme de rééducation consistant en des soins de Chiropraxie pour corriger les irritations nerveuses le long de la colonne cervicale et augmenter la proprioception ainsi que des exercices de rééducation posturale, de rééducation vestibulaire et de rééducation oculomotrices qui permettent de cibler le système nerveux défaillant et de diminuer l’hypersensibilisation du système et ainsi d’aider nos patients à diminuer significativement les problèmes d’équilibre et de migraines liés à cette maladie.

Références :

1. Huang TC, Wang SJ, Kheradmand A. Vestibular migraine: An update on current understanding and future directions. Cephalalgia. 2020 Jan;40(1):107-121.

2. Alghadir AH, Anwer S. Effects of Vestibular Rehabilitation in the Management of a Vestibular Migraine: A Review. Front Neurol. 2018;9:440. Published 2018 Jun 12. doi:10.3389/fneur.2018.00440